Gasslekkasjene ved NTNU skyldes ofte menneskelig svikt

Tirsdag ble tre Sintef-ansatte på Gløshaugen sendt til sykehuset etter en gasslekkasje. Den gassen som lekket ut, var fosfin. Den er giftig og har ei ubehagelig lukt som minner om hvitløk. Det gikk bra med de ansatte og de var tilbake på jobb neste morgen.

På Gløshaugen skjer det stadig vekk at alarmen går fordi gass lekker ut. I en del tilfeller er det falsk alarm. Episoden på tirsdag var Sintef Industris ansvar, som leier deler av Kjemihallen.

- Jeg vil anta at det først og fremst er menneskelig svikt når alarmen går. NTNU har god kontroll på å sjekke gass-systemet. Jeg har ikke inntrykk av at det er mye feil på NTNUs system, det går mer på bruker, sier Sætran.

I normalåret 2019 var det meldt inn 10 avvik om gasslekkasje. Hittil i 2021 er det 12 avvik, som inneholder ordet gasslekkasje eller gassalarm. Flertallet av avvikene er innrapportering av brudd på rutiner, mens noen dreier seg om systemfeil og unødvendig alarm. Mange avvik rapporteres ikke inn, så tallene er trolig større.

Står i avtrekk for ikke å få i seg noe

- Du er den farligste på lab-en. Vi må ta høyde for at vi er mennesker og gjør feil, og ha barrierer slik at konsekvensene ikke blir så store, sier Elin Harboe Albertsen.

Overingeniøren holder grunnleggende lab-kurs for studenter ved Institutt for materialteknologi. Tidligere var hun også HMS-koordinator.

Nå er det ikke her de mest dramatiske episodene skjer og de farligste stoffene håndteres. Albertsen fortelle at de har en lab-oppgave der de bruker mettet klorvann. Det kan skje at det damper av og at de får en viss mengde molekyler i lufta. Da spørs det hvilken konsentrasjon og hvilket stoff de har i løsningen.

For å være på den sikre siden, må studentene jobbe i avtrekk med slike stoffer. Avtrekksskapet har ei nedtrekksdør i glass som trekkes ned, slik at det bare er hendene med vernehansker som er inne i skapet. Løfter de nedtrekksdøra for høyt, kommer det en alarm som sier at gassen kan komme ut i rommet.

Skiftetøy og nøddusj hvis noe skjer

Noen mindre hendelser er det og det er alltid en risiko for menneskelig feil, forteller hun. Derfor har instituttet gode prosedyrer for å kunne jobbe trygt, for eksempel når de tar imot prøver fra industrien.

Sprut i øyet under vernebrillene kan forekomme. Da må de først skylle øyet en halvtime med vann eller saltvann, så er det rett på sykehuset for en sjekk. Skylling med vann umiddelbart er ofte den viktigste sikkerhetshjelpa, ifølge Albertsen.

- Vi må lære studentene å jobbe trygt med farlige ting. Det å jobbe trygt og sikkert, må læres i det grunnleggende lab-kurset, sier hun.

Briller, labfrakk, hansker og avtrekksskap blir brukt for å beskytte. I tillegg har de skifteklær og nøddusj i tilfelle en student får noe på klærne og må få dem av seg i hui og hast.

- Lett å melde inn

Overingeniøren mener instituttet har gode systemer og at det er lett å melde fra når det skjer slike episoder. Det viktigste er å bli påminnet kontinuerlig av en HMS-koordinator at hvis noe skjer, så må det meldes inn som avvik.

- Vi er kjempenøye på HMS-en. Generelt jobbes det under veldig trygge forhold, understreker hun.

Hun kjenner ikke til detaljene i ukas hendelse, men mener at media generelt kan kan framstille det mer alvorlig enn det er.

Vi har veldig lav terskel for å slå alarm og tar ingen sjanser, sier Elin Harboe Albertsen.

Evakuering ved høy gassalarm

Hovedverneombud May Grete Sætran har permisjon som ingeniør ved Institutt for kjemisk prosessteknologi. Dette er et institutt som er storforbruker av gass, og hun kan derfor prosedyrene til fingerspissene for hvordan gassen skal håndteres.

- Skal du bruke gass, må du først foreta ei risikovurdering. Er det mulig å fjerne eller bytte ut farlig stoff og prosess (hvordan forsøket utføres, journ.anm.) til noe som er mindre farlig? Må du bruke gass, må du ha tilstrekkelig opplæring for bruk og håndtering og vite hva du skal gjøre hvis det skjer et uhell.

- Ved NTNU har de som jobber med giftige og brennbare gasser gassalarmer, forteller hun.

NTNU opererer med gassalarmer på to nivåer. På det lave nivået har ansatte et visst tidsrom på seg til selv å gjøre noe med små lekkasjer, og bruker det verneutstyret som trengs.

- Ved høy gassalarm går også brannalarmen automatisk og bygget blir evakuert, sier Sætran.

Alarmene er kalibrert ut fra hvilke grenseverdier som er akseptable. Når grenseverdien for gitte gasser overstiges, går høyalarmen.

På lavt nivå lyser det blått lys i taket med sirene, mens ved høyalarm er det rødt lys, sirene og brannklokker. Det finnes display ved døren som viser hvor lekkasjen er detektert.

- I etterkant har man samtaler med de berørte partene for å finne ut årsaken til hendelsen, for eksempel om det er nødvendig å endre prosedyre og retningslinjer, eller om opplæringa har vært sviktende.

Sintef og NTNU bruker ulike system

Et eksternt firma sjekker gassdistribusjonsanlegget i kjemihallene to ganger i året. Da er det trykktesting av anlegg og en sjekk på om det er lekkasje. Gassdeteksjonsanlegget kontrolleres og kalibreres hvert halvår. I tillegg til at NTNUs lab-er er knyttet til distribusjonsnettet, er det en gassansvarlig som hver dag går og ser på forbruket av gassen. Er det stort, kan det være indikasjon på at det kan være en lekkasje. I Kjemiblokk 5, hvor Sætran til vanlig jobber, er det en kjemiingeniør som gjør denne daglige sjekken.

Gasslekkasjer skal meldes inn og havner i kategorien HMS-avvik. Dagens avvikssystem ved NTNU heter Risk Manager. Det skal snart erstattes, systemet som vurderes er CIM. Dette systemet har NTNU allerede avtale med, og vil da være ett system for alt. Ett viktig moment i valg av system, er å ta ut bedre rapportering enn dagens system og at det er brukervennlig.

I dag er Risk Manager for risikovurderinger noe ustabilt, ifølge Sætran, og alternativ løsning er bruk av Excel-skjema. CIM brukes i dag til risikovurdering for beredskap.

- Avvikssystemet fungerer bra i dag. Problemet er at Sintef har et eget avvikssystem, og at de to systemene ikke snakker sammen. Ved samarbeidsavtaler er man avhengig av at informasjonen fungerer på tvers. Det er ei utfordring når ulike systemer brukes. Dette fungerer ikke så bra som det burde, sier Sætran.

Hovedverneombudet understreker at NTNU har gode rutiner på risikovurdering og opplæring.

Mangler kultur for å melde fra om avvik

I en del tilfeller er det falsk alarm. For eksempel førte en slik feilalarm til evakuering 18. oktober i år, og nødetatene rykket ut. Da var det snakk om en teknisk feil i varslingsanlegget i Kjemiblokk 5, utløst av håndverkere som arbeidet der.

- Da går man igjennom hvorfor det ble falsk alarm og hva vi kan gjøre for å unngå at det skjer igjen.

Andre eksempler på hendelser som kan gi falsk alarm er arbeid som avgir støv, varm vanndamp eller tekniske feil på display eller varslingslamper.

I NTNUs virksomhetsrapport for i år står det at det var meldt 337 HMS-avvik i perioden mai til og med august. Det er ei økning på 136 avvik sammenliknet med samme periode i fjor. Disse avvikene handler om mye mer enn bare gasslekkasjer. Økninga skyldes en HMS-runde ved ett av instituttene. Avvik ble registrert og de fleste var av mindre alvorlighetsgrad.

I rapporten står det følgende: «Registrering og innmelding av faktiske avvik er en utfordring ved flere enheter, og det er behov for å jobbe med kultur for innmelding av avvik.»

- Ut fra den store lab-, felt- og verkstedaktiviteten hos oss, burde vi hatt flere avvik, sier hovedverneombud May Grete Sætran.

Hun sier at systematisk registrering og håndtering av avvik er viktig for å ivareta en velfungerende internkontroll. Avvik kan være viktige kilder til læring og verdifull informasjon for virksomhetsledelsen.

- Ledelsen har en viktig rolle i å signalisere at det er akseptert å gjøre utilsiktede feil, for å få en åpenhetskultur og en kontinuerlig forbedringskultur.

Sætran mener at når registrering av avvik blir verdsatt og anerkjent som verdifull informasjon som brukes til å lære og forbedre seg - og inn i styring - så vil man også lykkes.