Fastlegekontoret- en vitenskapsteoretisk lyttepost

Tirsdag kl 11.35 – Fastlegen ringer til sin pasient:

Fastlegen: - Hei! Det ser fint ut, alt sammen. Blodprøvene og MR-bildet. Jeg finner ingen tegn til sykdom.

Pasienten: Mener du da at det er psykisk? Noe jeg bare innbiller meg?

Fastlegen: Nei jeg sier ikke det. Jeg sier bare at det ikke er tegn på noe galt.

Fakta

Linn Okkenhaug Getz

• Lege og Professor i medisinske atferdsfag ved NTNU, Fakultet for Medisin og helsevitenskap.
  
• Leder av Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE Trondheim) ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie.
  
• Hun er en av UAs seks gjesteskribenter.

Pasienten: Men hør her, det er ikke normalt å ha det slik som jeg har det. Det er åpenbart noe som er feil.

Ofte ender slike dialoger bra. «Da er det vel bare stress?», sier pasienten, hvorpå legen nikker samtykkende. Andre ganger hardner frontene til i en «kamp om årsaken». Laboratoriemaskinene durer videre. Og den dagen legen erklærer at saken er tilstrekkelig utredet, kan NAV finne på å forlange flere undersøkelser.

Kropp og sjel og sånn

For 381 år siden skilte vitenskapsfilosof René Descartes, av mer eller mindre forklarlige årsaker, legemet fra sjelen. Ideen slo an i samtiden. Dualismen legitimerte naturvitenskapelig forskning på menneskekroppen. Etter den franske revolusjon i 1789 vokste stor-skala institusjonalisert medisin fram på de nyetablerte hospitalene. Her ble grunnlaget for «moderne biomedisin» lagt — en kosmologi der kropp og sykdom kartlegges som fysiske objekter i naturen, på stadig finere detaljnivå. Det som ikke kan utforskes på en slik måte, falt utenfor domenet av mulig kunnskap.

Moderne biomedisin har skapt suksesshistorier på mange områder der kroppen faktisk lar seg betrakte som en avansert maskin. Det vi snakker mindre om, er hvordan den samtidig har medført stagnasjon på andre områder. En varsellampe ble tent i Science i 1977 da psykiateren og indremedisinen Georg Engel etterlyste en «biopsykososial» medisinsk modell. Han påpekte at det medisinske paradigmet vil komme til kort så lenge det utelukker psykologiske og sosiale perspektiv på mennesket. Også dette var en idé som slo an - som et mantra. Enhver fornuftig foreleser på medisinstudiet gjør klokt i å anerkjenne den. Men hvor lett er det nå egentlig å bygge en bio-psyko-sosial virkelighetsforståelse på tre ulike vitenskapelige domener og to bindestreker? Det finnes antakelig like mange bio-psyko-sosiale medisinske modeller i Norge som det finnes leger.

Kausalitetens irrganger

Et biopsykososialt vitenskapsteoretisk grunnlag for medisinen er fortsatt en visjon. Vi vil gjerne komme videre, men spøler ofte i dualismens hjulspor. Organisatorisk skiller vi fortsatt somatikk fra psykiatri. Store pasientgrupper ender med uutgrunnelige diagnoser som kun uttrykker at medisinen ikke forstår hva som er galt; for eksempel «medisinsk uforklarte fysiske symptomer» (MUPS) eller «somatoforme»/«funksjonelle» lidelser. Diagnosene oppleves av mange pasienter som en personlig bebreidelse. Og virvler dermed opp fordommer, stigma og skam.

En lege forventes å praktisere Evidensbasert medisin (EBM). Samtidig lærer medisinstudenter knapt vitenskapsteori. Ord som ontologi og epistemologi, semiotikk og hermeneutikk ligger utenfor pensum. Ordet vitenskapsteori oppleves dermed synonymt med «forskningsmetodologi». Og hva er en medisinsk årsak? Hva er det faglig relevant å snakke om på et fastlegekontor?

Det vi ikke skjønner koster oss dyrt

I Norge brukes ca. 10% av bruttonasjonalprodukt på helsetjenester. En god del av dette omsettes heldigvis til verdifull aktivitet: antibiotika mot lungebetennelse, gjenåpning av tette kransarterier, nye hofter og knær, avansert medisin som kurerer kreft. Men i skyggen av suksessene står utfordringer i kø: OECD har påpekt et stort og til dels direkte helseskadelig overforbruk av helsetjenester i vår del av verden. Dette bekreftes av norske allmennleger vi møter under videreutdanning. De anslår at opptil 30% av tester og utredninger de setter i gang, ofte ikke på eget initiativ, har liten reell verdi. Medisinsk overaktivitet representerer en trussel mot helsetjenestens bærekraft. Min hypotese er at en del av overaktiviteten har sammenheng med vitenskapsteoretisk underaktivet.

Den menneskelige biologien er mettet med erfaring og mening

Stikk i strid med dualistisk tenkning vet vi at et menneskes sosiale og relasjonelle erfaringer «innskrives» i den fysiske kroppen, på godt og vondt. De involverte biologiske prosessene blir stadig bedre kartlagt, basert på forskning i berøringsflatene mellom tidligere atskilte fagområder som epidemiologi, genetikk og cellulærbiologi, nevrovitenskap, psykologi, endokrinologi, immunologi og klinisk medisin. Omsorg og vanskjøtsel, tilhørighet og ensomhet, rettferdighet og urettferdighet, alt dette påvirker den menneskelige organismen i et livsløpsperspektiv. I 2021 kunne vi i The Lancet Public Health lese at anslagsvis 2,7% av det norske bruttonasjonalproduktet medgår til å håndtere langtidskonsekvensene av belastende erfaringer tidlig i livet. Dette tallet overgår forsvarsbudsjettet. Hva gjør vi så med dette? Og hva er medisinens rolle?

Fra tanke til språk til bærekraft

Norske allmennleger forteller hvordan de strever med å integrere pasienters livshistorier og levekår i sine konsultasjoner. De uttrykker ambivalens og tvil om hva slags årsakssammenhenger det er legitimt å drøfte når et menneske strever med helsa. De vil ikke virke invaderende. Samtidig er de redde for at tidsskjema vil sprekke hvis de faktisk åpner rommet.

Det kan se ut som om forskere uten legeutdannelse strever mindre med å se mennesket som en levende og helhet med vilje til liv. De skaper nye ord. Harvard-epidemiolog Nancy Krieger har introdusert begrepet embodiment (no: «kroppsinnskrifter»?). Menneskers kropper uttrykker historier med både akademisk og klinisk relevans, hevder hun. Basalforskere innen fyisologi snakker om «the biology of disadvantage». Ufordelaktighetens biologi.

Hvordan kan medisinfaget komme seg ut av hjulsporene og opp på høyden? Mitt forslag kan komme overraskende: Hva om vi allierer oss mer med biologifaget? Biologi – altså læren om livet – det handler åpenbart om celler. Men det må jo også handle om selvet! Der en biokjemiker ser molekyler i bevegelse, ser en biosemiotiker tegn og tolkning. Antropologen Gregory Bateson har lagt igjen en nøkkel, boka Mind and nature, a necessary unity. Vi trenger en norsk oversettelse av ordet MIND! Sinn, sjel, ånd – disse ordene løser oss ikke fra dualismen.

Med tanke på engasjement for levende veseners udelelige natur, har NTNU en befriende rollemodell. Når May-Britt Moser snakker om «Rom, tid og hukommelse», møter grunnforskning om nevrale hjernenettverk Marcel Proust’s På sporet av den tapte tid. Jeg vet ikke om det kan kalles en biopsykososial tilnærming. Men det gjør meg glad.